モニカ・ルーツ博士（児童・思春期・成人精神科医）。Lyra Health傘下のBend Health共同創業者兼社長。
メンタルヘルスは、子どもやティーンに関してとりわけ、日常会話の一部になってきた。保護者の意識は高まり、学校ではソーシャル・エモーショナル・ラーニングが導入され、雇用主もウェルビーイングに目を向けている。
それでも、メンタルヘルスの仕組みを構築し運用するリーダーは、シンプルな問いを自らに投げかけるべきだ。なぜ、これほど多くの家族が、危機がすでに始まってからようやくケアにたどり着くのか。
子どもが危機的状況に達すると、多くの場合、救急外来に行き着く。それはケアを始める場所として適切だからではなく、ほかに行き場がないからだ。その時点で問題は、たいてい数カ月にわたり積み重なっている。
児童・思春期精神科医として、私は毎週のように同じような話を耳にする。「なんとなく元気がないようだったけど、頑張れと言ってしまった」「ただの一時的なものだと思っていた」といった声だ。
家族にとって最初の臨床的な接点になりやすい小児科医を含め、メンタルヘルスのエコシステム全体のリーダーには明確な課題がある。多くの子どもが、危機が起きてから初めてシステムに入っている現状だ。
この仕組みは、いまも「危機」を入口にしがちだ
若者のメンタルヘルス危機を私はよく、コンロの上の鍋の水にたとえる。最初は小さな泡が立つ。介入が最もシンプルなのはその瞬間だ。だが多くの場合、鍋が吹きこぼれるまで待ってしまう。
そうなると、子どもを安定させるのは格段に難しくなる。もっと早く動いていれば済んだはずの介入が、はるかに複雑なものになる。
このことは、危機の後に救急外来や入院環境で若者のメンタルヘルスケアが始まるケースが多い理由の説明になる。家族はそこから始めたいわけではない。他に選択肢がなくなったからたどり着くのだ。
JAMA Pediatricsに掲載された研究によれば、小児のメンタルヘルスに関する救急外来受診は2015年から2020年にかけて年率およそ8%増加し、約13%の子どもが6カ月以内に再び救急外来を受診していた。メンタルヘルスケアのリーダーにとって、この現実は厳しい問いを突きつける。なぜこの仕組みは、いまも危機を前提とする入口に依存しているのか。
危機対応型の提供は、メンタルヘルスサービスとして高コストである。悪化を防ぐことは家族にとって望ましいだけでなく、持続可能なメンタルヘルスの仕組みをつくるうえでも不可欠だ。
ケアのプロセスに、もっと早い段階で家族を巻き込む
早期介入を妨げる要因として見落とされがちなのは、単なるアクセスの問題ではない。罪悪感である。
メンタルヘルスのスティグマが改善しつつあるとしても、子どもの苦しさを自分の子育ての結果だと内面化してしまう養育者は少なくない。子どもが抑うつや不安を抱えていると、「自分が原因だ」と思い込む。その罪悪感が静かに受診を遅らせる。
臨床家、小児科医、医療のリーダーは、その語りを積極的に打ち消す必要がある。実際、多くの子どもが苦しんでいる。疾病対策センターによれば、高校生の約40%が持続的な悲しみや絶望感を訴え、5人に1人が自殺を真剣に考えたことがあると報告している。
家族がより早く助けを求めるには、明確さ、思いやり、そして利用しやすいと感じられる道筋で迎え入れられることが必要だ。
早期介入を支える仕組みをつくる
早期のメンタルヘルス支援とは、子どもの日常的な経験を病理化することではない。子どもは学校について不満を言うし、調子の悪い日もある。あらゆる苛立ちが臨床的介入を要するわけではない。だが早期支援とは、切迫して必要になる前に、家族に道具を持たせることである。
小児のプライマリケア受診は、メンタルヘルスの早期スクリーニングにおいて最も活用されていない機会の1つだ。こうした受診は、気分、不安、睡眠、社会的ストレス要因について、構造化された質問をする自然な機会を生む。
学校はソーシャル・エモーショナル・ラーニングのプログラムや対処スキルの面で前進しているが、多くの学校システムには、表面的な懸念を超えて対応できるだけの訓練を受けたメンタルヘルス専門職が十分にいない。
医療のリーダーは、教室の外にまで広がり、家族の日常生活に入り込む仕組みを設計しなければならない。コーチング、セラピー、家族ベースの介入、スキル重視のケア、そして適切な場合には薬物療法も含まれる。
家族を中心にケアを設計する
メンタルヘルス領域のリーダーに課されるもう1つの責任は、家族が実際にどのように暮らしているかを反映したケア導線をつくることだ。従来のクリニック中心モデルは、保護者が限られた時間内に予約を入れ、慣れない環境へ移動することを求めがちで、それ自体が多くの家族にとって障壁になる。
子どもは日常の文脈で不安やストレスを経験する。家庭、学校、そして社会的な場面である。そうした環境で家族に直接関わるケアモデルは、治療をより適切で効果的なものにしうる。
小児科医とメンタルヘルスのリーダーには機会がある
私の記憶に残る事例に、嵐に対する強い不安を抱える子どもがいた。恐怖は身体症状を引き起こし、動悸、息切れ、嘔吐が生じ、やがて登校回避や闘争・逃走反応へと悪化した。こうした状況は、救急外来に行き着くことが少なくない。
しかしこのケースでは、早期介入によってそれは起きなかった。標的を絞った治療、学校との連携、家族へのコーチング、薬物療法の支援により、不安は悪化する前に対処された。介入がなければ、数カ月以内に施設入所型ケアが必要になっていた可能性が高い。それでも実際には、子どもは家庭と学校で安定した状態を保てた。
若者のメンタルヘルスの軌道を変えたいなら、年1回の身体診察を当たり前にするのと同じように、メンタルヘルスのチェックアップを当たり前にしなければならない。小児科医は、定期受診に簡単なメンタルヘルスのスクリーニング会話を組み込むことで、この変化を主導できる立場にある。
メンタルヘルスのリーダーは何を優先すべきか
家族がより早く関与できるようにするには、メンタルヘルスのエコシステム全体のリーダーが3つの優先事項に集中すべきだ。
1. メンタルヘルスのスクリーニングを「普通」にする。年1回の健康診断に似た、定期的なメンタルヘルスのチェックアップは、問題が深刻化する前に懸念を特定する助けになる。小児のプライマリケア受診は、こうした会話を始める最も効果的な場の1つだ。
2. 家族を含むケアモデルを設計する。若者のメンタルヘルスの成果は、養育者が治療に関与し、臨床セッションの外でも子どもを支えるためのツールを得られると改善することが多い。
3. ケアへの入口を増やす。バーチャルケアや学校との連携を含む柔軟なケアモデルは、家族が救急環境へ追い込まれがちな遅れを減らせる。
医療のリーダーにとって、目標を危機対応ケアの拡充に限定してはならない。本当に必要なのは、問題をより早く見つけ、家族をより早く支え、そもそも子どもが救急外来に至らないようにする仕組みを構築することだ。
