ライアン・キンブルはIntegrity Healthの社長であり、Integrityのマネージングパートナーである。
メディケア・アドバンテージ（MA）は、依然として巨大な機会を秘めた市場である。保険会社にとって収益性は、いくつかの重要領域での成果にますます左右されるようになっている。とりわけスター評価（Star Ratings）はその代表であり、わずかな判断ミスでも財務面で過大な影響を招き得る。あらゆる接点が重要だが、アウトバウンドコールや郵送物といった従来型のエンゲージメント施策は、もはや十分な成果を上げられていない。
評価は、プランが競争力を維持し、加入者向け給付の拡充に再投資し続けられるかどうかを左右することが多い。また、品質、体験、継続率にまたがるパフォーマンスを反映するため、より広い財務パフォーマンスの先行指標でもある。ここ数年、総合スター評価が低下傾向にあることに加え、プランの乗り換えが増加していることから、これらの評価はメディケア受給者に対する使命を果たすための「槍の穂先」となっている。
従来型のエンゲージメントでは不十分だ
エンゲージメントを有意に改善することは、MAプランにとって最大級の課題の1つであり続けている。従来の施策は費用がかさむ一方で、加入者に到達し行動変容を促すうえでの有効性は低下している。場当たり的な対症療法で穴埋めしようとしても、加入者が実際に行動を起こす原動力となるもの──すなわち真摯で信頼に基づく関係性──を再現できない。
メディケア・アドバンテージの体験が持つ複雑さは過小評価できない。加入手続きの時点で高齢者は、数十ものプラン選択肢の中から、医療提供者へのアクセスや給付、薬剤に直接影響する重要な意思決定を迫られる。最良のエンゲージメントの旅路は、最良のプラン選択体験から始まる。
現在、多くの保険会社は断片化されたオンボーディングプロセスに依存している。加入者は相反する要請に追い込まれる。補足給付の有効化、在宅アセスメントの予約、ケアマネジメントプログラムへの参加、医療提供者の受診などである。意図は正しいが、実行が伴っていない。結果として、早期解約の増加、CTMの増加、加入者の不満が生じる。加入者がプランに十分統合される前から続くこの痛点は、スター評価を押し下げる要因となる。
見落とされがちな解決策：エージェント
答えは、加入者がすでに持つ信頼関係を活用することにある。すなわち、プラン選択肢の理解を助け、ニーズに最適な補償の選択を支援したエージェントとの関係である。エージェントが提供できるものは、コールセンターや加入者エンゲージメントのベンダー、テクノロジープラットフォームには再現できない──深い信頼である。彼らは地域に根差し、面識のある助言者として、高齢者が複雑な医療意思決定を行う際の指針となっている。Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems（CAHPS）評価を高める最重要ドライバーの1つは、保険会社が給付の理解と活用を支援してくれたという高齢者の認識である。まさにこの点で、エージェントは卓越している。彼らは一貫して、明確で共感的かつ影響力のあるコミュニケーションの提供において保険会社を上回る。
決定的に重要なのは、エージェントが加入者に最初から適切なプランを選ばせる点である。加入者が最適なプランに着地するよう確実にすることで、エージェントは早期解約や不満の可能性を低減する。これにより好循環のフライホイールの土台が築かれる。最初から適切なプランにいる加入者は、給付を効果的に活用しやすく、保険会社へのロイヤルティを維持し、望ましい高パフォーマンスの医療提供者と関わり、強いスター評価に寄与しやすい。
同時に、信頼だけでは十分ではない。一貫した成果を実現し拡大するには、明確な期待値、研修、そして足並みを揃えた運用が不可欠である。したがって機会は、単にエージェントの関与を増やすことではない。加入者体験のパートナーとして彼らをどのように位置づけ、どこで関与させることが加入者とプラン双方にとって最大の価値を生むのかを、意図をもって設計することにある。
実効性あるパートナーシップを生むもの
エージェントをスター評価および継続率戦略にうまく組み込んできた保険会社は、いくつかの共通した実践を行う傾向がある。これらの取り組みは、新たなプログラムを立ち上げるというより、加入者のジャーニー全体でエージェントをどのように支援するかを再構築することに主眼がある。
• 信頼が最も効く局面にエージェントを集中させる。 加入者とのすべての接点がエージェントの関与によって恩恵を受けるわけではない。最も効果的なアプローチは、信頼と文脈がとりわけ重要となる局面に焦点を当てる。具体的には、オンボーディング、給付の教育と活性化、そしてプランに関する意思決定である。そのうえで、事務的・取引的なアウトリーチは他のチャネルに委ねる。
• 単発の研修を継続的なイネーブルメントに置き換える。 多くの保険会社は、年次加入期間を中心にエージェント研修を集中的に実施し、年間の長い期間が十分活用されないままになっている。より効果的なモデルは、教育を継続的なプロセスとして扱い、よくある給付に関する質問、混乱の原因、苦情や不満につながりやすい場面を反復して強化する。
• 加入者の成果と整合するようインセンティブを加える。 エージェントを十分に巻き込み、長期的なスター評価のパフォーマンスを実現するには、加入指標だけに依存するプログラムでは不十分である。早期に成果を上げている保険会社は、継続率、給付利用、加入者満足に結びつく行動を認識し報いるための段階的な仕組みを試している。これにより、成功はプラン選択だけでなく、長く満足度の高い加入者ジャーニーによって測られるという考え方が強化される。
• 加入初期の体験におけるノイズを減らす。 新規MA加入者は、最初の90日間に、バラバラなアウトリーチの洪水に見舞われることが多い。保険会社が依頼事項を整理し、そのプロセスにおけるエージェントの役割を明確に定義するなら、エージェントは加入者が何を優先すべきかを見極めるうえで大きな価値を発揮できる。初期エンゲージメントを簡素化することは、混乱を抑え、CTMを低減し、長期的な満足に向けたより安定した基盤を築く。
今後に向けて
MAを取り巻く環境は急速に変化している。保険会社はこれまでも利用量の増加やリスク調整の変更を乗り越えてきたが、さらなる逆風が控えている。その結果、2026年以降に到来するものを乗り切るには、継続率と持続可能性への再注力が重要となる。
差別化に成功する保険会社は、エージェント・コミュニティとの深いパートナーシップを築き、主要なディストリビューションチャネルを、継続率、スター評価の成功、そして包括的な加入者エンゲージメントを生み出すエンジンへと変革するところである。保険会社は、加入者ジャーニーにおける長期的パートナーとしてエージェントを支えるため、インセンティブとエンゲージメントモデルを慎重に再設計する意思を持たねばならない。
スター評価の改善を牽引するのは、コールセンターでも郵送物でもない。加入者が最初から適切なプランにいることを確実にし、信頼に基づく地域密着の関係性を通年のエンゲージメントへと拡張することで、未来は築かれる。
