ジョナサン・H・ウェストーバー | 教育エバンジェリスト＆起業家 | ウェスタン・ガバナーズ大学准学部長 | HCI創業者兼CEO
医療、金融サービス、専門サービスの分野で20年間コンサルティングを行ってきた私は、同じ儀式が何度も繰り返されるのを目にしてきた。重大なパフォーマンスの失敗が発生する。経営陣がレビューを招集する。調査により、基準から逸脱した行動をとった個人が特定される。そして組織は予測可能な対処法を処方する。より多くのトレーニング、より明確な手順、より強力な説明責任である。
その論理は自明に感じられる。人々は何をすべきか知っているが実行していないのだから、知識と行動のギャップを埋めなければならない。しかし、この道を進む組織は、各介入が収穫逓減を生み出し、トレーニングと執行への投資をエスカレートさせているにもかかわらず同じ失敗が繰り返される、疲弊するサイクルに閉じ込められていることに気づく。
これは根本的な誤診を表していると私は考えるようになった。パフォーマンスは行動の時点、つまり誰かが行動するか行動しない瞬間に破綻するのではない。それはもっと早く、もっと微妙に、有能な人々が状況が要求するときに実際に自分の専門知識にアクセスできるかどうかを決定する、私が「準備状態」と呼ぶものの劣化において破綻するのである。
準備状態フレームワーク
従来のパフォーマンスモデルは、能力(人々ができること)と動機(それをやりたいかどうか)を区別する。これは、有能で意欲的な個人がプレッシャーの下で一貫性のない結果を生み出すとき、すぐに破綻する。
準備状態は、より有用な概念を提供する。それは、状況の要求に応じて既存の能力にアクセスし展開する瞬間的な能力である。比較的安定している能力とは異なり、準備状態は内部状態と外部条件の両方に基づいて動的に変動する。
卓越した技術スキルを持つ外科医が、疲労しているとき、極度の時間的プレッシャーの下で、または機能不全のチームと一緒に手術を行うときに、手順を確実に実行するのに苦労することを考えてみてほしい。能力はそのまま残っている。それを展開する準備状態が劣化しているのである。
5つの相互作用する領域がこの準備状態を形成する。
• タスク要求下での注意、記憶、実行機能を含む認知領域
• 反応的な応答ではなく感情の認識と調整を包含する感情領域
• 睡眠、栄養、感覚処理、身体的エネルギー備蓄を含む生物学的領域
• 関係性のダイナミクス、コミュニケーションパターン、帰属意識を反映する社会的領域
• 目的、共感、仕事そのものとの意味のある関わりを結びつける向社会的領域
重要なことに、これらの領域は相互作用する。感情調整不全は認知負荷を増加させ、社会的断絶は向社会的動機を枯渇させ、生物学的ストレス要因は感情と認知の両方の調整を損なう。1つの領域における調整は、他のすべての領域にわたる能力を支える。
なぜ組織は行き詰まるのか
準備状態ベースの思考に対する証拠が増えているにもかかわらず、組織の実践は行動中心のアプローチに固定されたままである。この持続性は、複数の強化要因を反映している。
行動は観察可能で測定可能である。準備状態は推論と継続的な評価を必要とする。行動基準は成文化できる。準備状態の保護は適応的なシステム設計を要求する。そして個人の行動に焦点を当てることは、個人の責任という文化的物語と一致する一方で、リーダーシップが管理しているが変更に抵抗する可能性のあるシステムレベルの条件から注意をそらす。
私は業界を超えてこのダイナミクスを見てきた。医療組織は、認知過負荷を保証する人員配置レベルを維持しながら、プロトコルトレーニングを義務付ける。金融サービス企業は、準備状態の劣化を確実に生み出すインセンティブ構造を維持しながら、コンプライアンス教育を強化する。テクノロジー企業は、適切な実行のための十分な時間を残さないリリーススケジュールを維持しながら、コードレビュー基準を実装する。
効果的な実践的介入
心強いニュースは、準備状態を保護することは英雄的な努力や大規模な投資を必要としないということである。パフォーマンスの信頼性が根本的にシステムの特性であることを認識し、それに応じて設計することが必要なのである。
認知能力を保護するには、劣化が発生する前に能力調整をトリガーする作業負荷監視システムを通じて行う。複雑で重大な結果をもたらすタスクのスケジュールに明示的な余裕を組み込む。私が協力したある外科部門は、複雑な手順の間に最小限のギャップを含めるようにスケジューリングを再設計し、移行時間を明示的に保護した。ヒューマンファクター研究は、構造化されたコミュニケーションプロトコル、認知作業を外部化する意思決定支援、意図的な休憩を伴うワークフロー設計を、エビデンスに基づくアプローチとして特定している。
心理的安全性インフラを構築するには、現場スタッフに裁量権を提供し、スタッフが困難な相互作用を認め、批判ではなく承認を受ける体系的なチームハドルを実装する。研究は、心理的安全性、つまり個人が懸念を表明し、懲罰的な結果なしに不確実性を認めることができると信頼するとき、より調整された感情状態を可能にすることを示している。
疲労リスク管理を実装するには、個人の自己報告に依存するのではなく、疲労蓄積パターンを考慮したスケジューリングモデルを使用する。証拠は、シフトワーク、長時間労働、不十分な回復間隔が、多様な職業環境にわたってエラー率の上昇と相関することを示している。
調整インフラを設計するには、体系的なブリーフィングとデブリーフィングのルーチンを通じて、予測可能な情報共有の瞬間を作り出す。問題が連鎖する前に支援を求めることを正当化する明示的なエスカレーション経路を確立する。航空、医療、緊急対応にわたる研究は、コミュニケーションの失敗が有害事象に不釣り合いに寄与しており、通常は効果的な情報共有を妨げる社会的条件に起因することを示唆している。
動機的準備状態を維持するには、個人の貢献と意味のある結果の間に直接的なつながりを作り出す。私が協力したある医療システムは現在、ケアチームが患者から治療の影響について直接聞くストーリーテリングセッションを実施しており、エビデンスに基づくガイドライン内での実質的な臨床的自律性と組み合わせている。研究は、意味、自律性、経験された能力が、外部インセンティブよりも強力に持続的なエンゲージメントを予測することを示唆している。
リーダーシップの責務
行動中心から準備状態中心の思考への移行には、リーダーシップの変革が必要である。リーダーは、個人の行動を分散の主な説明としてデフォルトにするのではなく、準備状態を劣化させるシステム条件を認識するスキルを開発しなければならない。
これは、劣化を明らかにするために失敗を待つのではなく、複数の次元にわたるチームの準備状態の継続的な評価を実装することを意味する。条件が重要な準備状態の閾値を脅かすとき、即座の出力よりも持続可能なパフォーマンスを優先する困難なトレードオフをナビゲートすることが必要である。そして、適切な脆弱性をモデル化すること、つまり不確実性を認め、エラーを認め、インプットを求めることを、弱さではなく準備状態保護の実践として示すことを要求する。
異なる前進の道
組織の能力とパフォーマンスの信頼性の間の持続的なギャップは、準備状態を個人の責任ではなくシステムの特性として扱うことから生じている。ハイパフォーマーはほとんどの状況で何をすべきかすでに知っている。重要な問題は、彼らが働くシステムが、プレッシャーの下で一貫してそれを行うために必要な準備状態を維持することを可能にするかどうかである。
パフォーマンスは行動の時点で破綻するのではない。それはもっと早く、システムが保護するか損なうかのいずれかである準備状態において破綻する。パフォーマンスの信頼性を真剣に考える組織は、それに応じて設計しなければならない。証拠は、この選択が、複雑な環境で信頼性の高いパフォーマンスを維持する組織と、根本的な問題を見逃す解決策に投資しているにもかかわらず同じ失敗を通じて無限にサイクルする組織を決定することを、ますます示唆している。
