ユスフ・カシム氏、Zelis社支払い最適化部門プレジデント。
ヘルスケアの支払いが迅速、安全、そしてストレスフリーな世界が存在します。それが近代化がもたらす約束であり、保険者がリードする機会でもあります。
臨床イノベーションの急速な進歩にもかかわらず、米国のヘルスケアを支える金融インフラは過去の手法に取り残されたままです。紙の小切手が郵便で送られ、手作業による照合プロセスが続き、分断されたデジタルシステムが保険者と医療提供者の間に不満を生み出しています。
その結果、年間数千億ドルの管理上の無駄、償還の遅延、エコシステム全体での信頼の低下が生じていると推定されています。
ヘルスケアの保険者と医療提供者にとって、問題はもはや近代化が必要かどうかではなく、それをどう実現するかです。課題は、この変革を破壊的な大改革としてではなく、戦略的な再構築として描くことにあります。これはデジタルファーストのヘルスケア経済のための都市計画のようなものと考えてください。
現状：穴だらけの道路の上に建てられた都市
今日のヘルスケア支払いシステムは、何十年もかけて継ぎ接ぎされた都市のようであり、時代遅れのインフラ、サイロ化されたデータ、一貫性のないワークフローが積み重なっています。保険者と医療提供者はコスト削減、満足度向上、進化する規制への準拠という圧力に直面しています。しかし、多くはまだ現代のヘルスケア取引の複雑さや規模に対応するよう設計されていないレガシーシステムに依存しています。
このパッチワーク的アプローチは「ブラックボックス」効果を生み出しました—医療提供者は断片的な支払い、データのギャップ、不明確なタイムラインに対処し、患者は混乱した請求を経験します。結果として、非効率、機会損失、関係の緊張が生じています。
ビジョン：デジタルで設計されたヘルスケアエコシステム
今、すべての関係者が共有デジタルインフラ上で運営されるヘルスケア都市が一から再構築されたと想像してみてください。
このビジョンでは：
• 紙は排除され、安全な電子決済オプションに置き換えられます。
• データはシームレスに流れ、リアルタイムの洞察と簡素化された照合を可能にします。
• 医療提供者は組織のニーズに合わせてカスタマイズされた形式で支払いとデータを受け取ります。
• セキュリティが組み込まれ、あらゆる層で機密性の高い財務・健康データを保護します。
これは単なる技術のアップグレードではなく、考え方の転換です。信頼、透明性、効率性を育むシステムを設計することが重要なのです。
構築の課題：なぜ実装が困難に感じるのか
多くの保険者や医療提供者にとって、再構築のアイデアは圧倒的に感じられます。それも当然のことです。レガシーシステムは深く根付いており、内部チームは手一杯で、リスクは高いのです。構築フェーズ—ビジョンから実行への移行—がしばしば最大の障壁となります。
しかし、近代化はすべてを取り壊す必要はありません。それはむしろゾーニングとレイヤリングのようなものです：高インパクト領域の特定、段階的な実装、既存のインフラ上に新しい機能を構築することです。重要なのは、小さく始め、反復的に構築し、共有目標の周りに関係者を結集させることです。
設計図：支払い近代化への段階的アプローチ
問題は近代化が必要かどうかではなく、それをどう実現するかです。課題は、変革を破壊的な大改革としてではなく、必要不可欠な再構築として捉えることにあります。
リーダーたちが変革を始めるための方法は次の通りです：
状況を調査する。
• 支払いインフラの監査を実施する。
• 手作業のワークフローと医療提供者の課題点を特定する。
基盤を築く。
• 内部チームを近代化目標の周りに結集させる。
• 成功指標を定義する：スピード、透明性、コスト削減、関係者の満足度。
ゾーンごとに構築する。
• 支払いの迅速化や医療提供者のオンボーディングなど、摩擦の多い領域から始める。
• 選択された医療提供者グループとデジタル支払いオプションをパイロット導入する。
スマートインフラを導入する。
• リアルタイムのデータ共有とレポートツールを統合する。
• 不正を軽減し、コンプライアンスを確保するための多層セキュリティプロトコルを実装する。
道を開く。
• 医療提供者ネットワーク全体に採用を拡大する。
• 主要業績評価指標を監視し、ワークフローを継続的に最適化する。
戦略的成果
支払いインフラの近代化は、ヘルスケアの保険者と医療提供者に様々な戦略的利点をもたらします。オーバーヘッドを削減し、支払いサイクルを加速することで業務効率を高め、チームがより価値の高い活動に集中できるようになります。また、紛争を最小限に抑え、より透明で協力的な関係を育むことで、医療提供者の満足度も向上します。
強化されたセキュリティプロトコルと標準化されたワークフローは、不正リスクを軽減し、規制遵守を確保するのに役立ちます。これは今日のデジタル環境ではますます重要になっています。財務パフォーマンスも向上し、より良い予測、クリーンな照合、より強固な利益率をもたらします。
最後に、近代化を受け入れることで、保険者は業界の先見性のあるリーダーとしての地位を確立します—パートナーシップにおいてイノベーション、信頼、長期的な持続可能性を優先する企業として。
未来の構築を始める
ヘルスケアの金融インフラは、刷新が待ったなしの状況にあります。保険者にとって、その変革をリードする機会があります—単にコストを削減するためだけでなく、より協力的で透明性が高く、回復力のあるシステムを作り出すためです。
設計図は明確です。ツールは存在します。今必要なのは、構築を始めることです。
