Jay Deady氏、Zelisのクレームコストソリューション部門社長。
医療業界は特にAIの台頭により、猛烈なスピードで進化している。しかし、多くの医療機関、特に医療保険会社は、依然として旧来のシステムと複雑な内部IT構造に縛られている。その結果、可能性と実用性の間に広がるギャップが生じている。だが、歴史が教えてくれるのは、パートナーシップと忍耐があれば進歩は可能だということだ。
医療保険会社は近代化への圧力が高まっている。数十年前に医療提供者がプラットフォーム型電子カルテ（EMR）を採用するよう促した同じ力—規制の複雑化、コンプライアンス要求、急速な技術進化—が、今や保険会社の扉を叩いている。
問題はもはやカスタムシステムを維持できるかではなく、維持すべきかどうかだ。
段階的な変化から戦略的な変革へと議論をシフトさせる時が来ている。短期的な技術的成果を競うのではなく、持続可能な成長とイノベーションに焦点を当てるべきだ。その結果は？より良い加入者体験、運用効率、そして価値の加速化だ。
医療IT近代化のための3つの戦略的シフト
1. ミッションをIT構築者からケアコーディネーターへと再定義する
過去10年間、保険会社は常に更新が必要なカスタムビルドシステムをサポートするために大規模な内部チームを維持することで、準IT企業へと進化せざるを得なかった。多くのリーダーがすでに知っていることを認める時が来た：このモデルはもはや持続可能ではない。30年以上にわたり著名な組織や技術リーダーと協働してきた経験から、リーダーに中核ミッションの再評価を促したい。
あなたの組織のシステムは、主に加入者が必要な時に適切なケアにアクセスできるよう支援することに焦点を当てているだろうか、それともコードの維持に焦点を当てているだろうか？
自問してみよう：
• 私たちのミッションは現在の技術投資と一致しているか？
• 長期的な変革をサポートするパートナーのエコシステムを構築しているか？
• 私たちの人員配置モデルは変化のペースをサポートできるか？
• コスト構造はイノベーションに最適化されているか？
物事がどこで軌道を外れたか（そして外部の専門知識がどこで必要か）を認識することが、時間、リソース、戦略的明確さを取り戻すための第一歩だ。
2. 規制圧力を触媒として認識する
規制とコンプライアンスの要求は強まっている。サプライズ法案から独立紛争解決プロセスまで、保険会社は複雑で進化する環境をナビゲートしている。それに加えて、増加する訴訟、政策の変更、データプライバシーの懸念が関与のルールを再形成している。AIが技術変化のペースを加速させる中、時代遅れのシステムを維持するコストは指数関数的に上昇している。
コンプライアンスを負担と見なすのではなく、それをシグナルとして扱おう：近代化の時が来たのだ。例えば、統合されたプラットフォームソリューションは、リスクと複雑さを軽減しながら、これらの要求を満たすためのスケーラブルで将来性のある方法を提供できる。
3. 戦略的パートナーシップとプラットフォームソリューションに投資する
社内ソリューションには時代があったが、今日の複雑さ—クレームからコンプライアンスまで—は新しいアプローチを求めている。ソリューションはより賢く、よりスケーラブルでなければならない。
プラットフォームソリューションはこれらの目標を達成する方法を提供する。プラットフォームソリューションは断片化したワークフローを統合し、ベンダーの乱立を減らし、ROIを向上させる。何十もの接続されていないツールを管理する代わりに、保険会社はクレーム、支払い、データを一つのシステムに統合でき、それはより管理しやすく、彼らのニーズとスピードに応じて進化させやすい。
例えば、近代化されたクレームプラットフォームは処理を自動化し、リアルタイムで異常を検出し、支払いシステムと統合することができる—すべてコンプライアンスを維持しながら。
そこに到達するには、発見を導き、ワークフローを調整し、組織と共にスケールするカスタムソリューションを構築する専門家パートナーを探そう。
戦略的パートナーは深い医療専門知識をもたらし、以下を支援する：
• 貴重なカスタマイズを失うことなくプラットフォームを統合する
• リアルタイムの資格確認などの自動化で手作業を置き換える
• コンプライアンスリスクを軽減するためにデータガバナンスを一元化する
• 規制のニュアンスと相互運用性基準をナビゲートする
ITインフラの近代化は単なる技術アップグレードではなく、戦略的シフトだ。保険会社は効率性を獲得し、医療提供者は合理化されたプロセスの恩恵を受け、加入者はより低いコストとより良いサービスを得る。
検討すべき最初のステップ
始めるには：
1. 冗長性、非効率性、コンプライアンスのギャップを特定するための技術監査を実施する。
2. 部門を超えたステークホルダーを巻き込み、変革目標を調整する。
3. スケーラビリティ、相互運用性、医療特有の専門知識に基づいてプラットフォームベンダーを評価する。
4. クイックウィンを実証し、勢いを構築する小規模なパイロットプログラムから始める。
結論
医療保険会社は、医療提供者が数年前に直面したのと同じ岐路に立っている。規制圧力と指数関数的な技術成長の組み合わせは、新しいアプローチを要求している。社内の専門知識とプラットフォーム機能を組み合わせることで、組織は急速に変化する医療環境でリードするために必要な俊敏性、コンプライアンス、スケーラビリティを達成できる。
変化の文化を創造することは、この瞬間を認識し、行動することから始まる。それは短期的な修正を超えて、長期的な変革を受け入れることを意味する。それはチームがシステム保守だけでなく、ケア調整と加入者成果に焦点を当てることを可能にすることを意味する。
医療ITの未来はパッチワークではなく、プラットフォームであり、今このシフトを行う組織は、明日の環境で最も繁栄する位置にいるだろう。
