ニューヨーク、カリフォルニア、イリノイの各州の議員たちは今年、予算赤字に対応を迫られているが、ほとんどの州ではそうした状況にはない。それでも、予算に余剰がある州でさえ、知事や議員たちはコスト増加、特にメディケイドの費用増加を懸念している。
こうした懸念には根拠がある。低所得者向けの納税者負担による健康保険プログラムであるメディケイド（連邦政府と州政府が共同で運営）は、ほとんどの州の予算で最大の支出項目となっている。さらに、メディケイドは現在予算が黒字の州でさえ、ほとんどの州で最も急速に増加している支出項目でもある。
州当局がメディケイドシステムを通じてより多くの連邦資金を引き出すために使用している手法や慣行が、ワシントンでより注目されるようになっている。病院プロバイダー税の引き上げを、連邦メディケイドのマッチングファンド（連邦政府の補助金）を増やすための手段として利用し、全体的な支出レベルを高めるといった手法など、よく知られているものもある。ドナルド・トランプ大統領が7月4日に署名した「ワン・ビッグ・ビューティフル・ビル法（OBBBA）」には、コスト削減メカニズムとしてこうした慣行を取り締まる条項が含まれている。
その他のメディケイドのコスト増加につながる慣行はより分かりにくい。例えば、地方当局が公営救急車機関を利用して、民間プロバイダーの最大5倍もの高いEMS（救急医療サービス）償還率を通じて、連邦政府の財源からより多くの税金を引き出し、その差額で地方政府の支出拡大を促進するといった手法がある。病院ベッド税の引き上げが州の全体的な支出を補助するために州がアクセスできる連邦ドルの額を増やすために使用されてきたのに対し、地方政府運営の救急車機関は、地方政府が赤字を埋め合わせ、連邦税ドルで地方支出の増加を補助するための手段として、EMS償還率の水増しを利用してきた。
特にカリフォルニア州の地方当局は、公営と民間のEMSプロバイダー間のメディケイド償還率の格差を利用して、37兆ドル以上の債務を抱える連邦政府からより多くの資金を引き出せることを発見した。以前本欄で報じたように、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は2022年、カリフォルニア州保健医療サービス部（DHC）からの要請を承認し、地上緊急医療輸送（GEMT）の連邦償還率を3倍に引き上げ、救急車サービスのメディケイド償還率を800ドル以上増加させたが、これは公営プロバイダーのみを対象としたものだった。CMSの承認に勇気づけられ、カリフォルニア州は毎年GEMTメディケイド償還率を引き上げ続け、現在は2025年1月に遡って1回の搬送あたり1,600ドルに引き上げようとしている一方、民間プロバイダーは339ドルの一定の料率を維持している。
「2023年にソノマ郡消防区に救急車サービスの5年契約を与えたソノマ郡は、GEMTがサービス向上を伴わずに連邦税ドルの引き出しを水増しするために使用される方法を示している」と、本著者は昨年報告した。「CMSが承認したメディケイド償還率の引き上げにより、連邦納税者がソノマ郡の地方政府支出の倍増を短期間で補助する結果となった。」
昨年9月に報告されたように、公的支出の数字は、ソノマ郡がメディケイドのEMS償還システムを操作して、追加の連邦ドルで地方支出を増やした方法を示している：
「ソノマ郡が2020-2021年度に消防サービスに割り当てた6,700万ドルの予算のうち、57万ドルの収入は郡内の償還と移転から得られたものだった。2023-2024年度には、連邦メディケイド償還率の引き上げに助けられ、ソノマ郡の消防サービス予算は1億1,000万ドルに急増し、その収入のほぼ半分が郡内の移転と償還から来ていた。これは過去3年間でそのような移転が約10倍に増加したことを示している。」
アメリカ全土の他の郡の当局者がメディケイドからより多くの資金を引き出せることを発見する前に、ソノマ郡で記録されたような慣行を議会が阻止することを望む声もある。実際、この方法で連邦税ドルをより多く引き出す機会についての情報はすでに広まっている。例えば、イリノイ消防長協会はウェブサイトで述べているが、公営GEMTの使用は「自治体に救急車サービスに対して、州がメディケイド請求に対して償還する額を超えた追加のメディケイド償還を回収する機会を与える」とし、「その見返りは重要な収入源となっている」と付け加えている。
ドナルド・トランプ大統領と共和党主導の議会はOBBBAに、州議会が病院プロバイダー税の引き上げを一般的な支出を補助する目的で連邦税ドルをより多く引き出すメカニズムとして使用する能力を制限する保護措置を含めた。責任ある連邦予算委員会（CRFB）は議会に対し、「OBBBAの下で制定された大幅な節約に加えて、追加のメディケイド改革を制定することも検討するよう」促している。
州や地方自治体が水増しされたEMS償還を成長する地方予算を補助する手段として使用することを防止することは、議会にとって論理的な次のステップだと多くの人が考えている。CRFBは、議会が「州や公営プロバイダーにより高い料率を支払うことを可能にする政府間移転（IGT）に関連する計画を制限することで、さらに500億ドルを節約できる」と指摘している。ソノマ式のEMS償還スキームをブロックすることで500億ドルを節約するだけでなく、CRFBはまた、議会が「OBBBAのプロバイダー税制限を基に、非拡大州とナーシングホーム税の免除を終了することで、新たな抜け穴を塞ぎ、さらに500億ドルを節約できる」と強調している。
ソノマ郡監督者のデビッド・ラビット氏は、議会がメディケイドのEMS償還率を公営と民間のプロバイダー間の格差を終わらせるような方法で変更することは「間違いだろう」と述べている。彼は、メディケイドでは「償還率がヘルスケアコストに追いついていない」状況がすでに存在すると言う。それでも、多くの人々は、これがメディケイドが民間の競合他社と比較して公営救急車サービスプロバイダーに最大5倍のプレミアムを支払い続ける正当な理由だとは考えていない。
CRFBが提案するその他のメディケイドコスト削減の提案には、「管理活動に対する連邦マッチング率の削減（800億ドル）」や、メディケイドにおける薬局給付管理者（PBM）改革の制定（200億ドル）が含まれる。パラゴン・ヘルス・インスティテュートもまた、メディケイドにおけるさらなるコスト削減の必要性について超党派の合意を示す、このような構造的なメディケイド改革を支持している。
議会とホワイトハウスはすでに次の税制法案について議論しており、これは再び予算調整プロセスを通じて行われる必要がある。その取り組みの一環として、マイク・ジョンソン下院議長（共和党-ルイジアナ州）、ジョン・スーン上院多数党院内総務（共和党-サウスダコタ州）とその同僚たちは、例えばキャピタルゲインをインフレに連動させるコストを相殺できる支出削減を探すことになるだろう。メディケイドにおける公営・民間EMS償還率格差の是正は、債務削減とさらなる減税のためのリソースを確保する方法として、議会で検討される可能性が高い多くの改革の一つだ。
