ウチェ・ブラックストックは、医学部時代の私の1年先輩だ。彼女はこの20年間、執筆や講演活動を通じてヘルス・エクイティ(医療における公平性)に関する代表的なオピニオンリーダーとして活躍し、多くの人々が見過ごしてきた不平等に立ち向かうよう医療機関に訴えかけてきた。彼女の回顧録『Legacy: A Black Physician Reckons with Racism in Medicine(原題)』は、彼女の活動の背景にある歴史だけでなく、多くの組織が受け入れる準備を整える前に変革を追求したことで生じた、個人的・職業的な犠牲についても綴っている。
先日、彼女にインタビューした際、私はヘルス・エクイティ運動の台頭と、それに続く明らかな後退について語り合うことになるだろうと考えていた。しかし、私たちの会話はより広範なテーマへと発展した。リーダーシップや組織としての勇気、そして文化的合意が得られている時期に、組織が「心から抱いている価値観」と「単に一時的に借りてきただけの価値観」をどのように区別するのか、という議論だ。
この対話は、私が以前にも書いたことのある概念について、改めて考え直すきっかけとなった。それは「借り物の価値観(rented values)」という考え方だ。
5年前、ジョージ・フロイド氏の殺害事件の余波と、医療における長年の不平等を露呈させたパンデミックのさなか、ヘルス・エクイティはほぼすべての主要な医療システムの決定的な最優先事項となった。取締役会で議論され、CEOたちがそれを推進し、チーフ・ヘルス・エクイティ・オフィサーが任命された。戦略計画は書き換えられ、関連するカンファレンスが急増し、ミッション・ステートメントも進化した。医療界は一瞬、新たな合意に達したかのように見えた。
今日、その光景は一変している。予算は縮小し、一部の専任リーダーの役職は消滅した。政治的環境も劇的に変化している。かつてヘルス・エクイティについて確信を持って語っていた組織は、今やポピュレーションヘルス(集団の健康)、地域医療、医療の質、あるいは信頼といった言葉をより慎重に使うようになっている。
これを運動の失敗の証拠と解釈するのは簡単だ。
だが、より興味深い問いは、私たちの組織が、自分たちの言葉を最初から本当に信じていたのかどうか、という点だろう。
もし過去10年間をやり直せるとしたら、何を変えるかとブラックストックに尋ねたところ、彼女の答えは意外なものだった。
「ヘルス・エクイティとは本当は何なのかを伝える戦略において、私たちは最善を尽くしていませんでした」と彼女は語った。「私たちは道徳的な議論に頼りがちでした。投資対効果(ROI)について真剣に語ることはほとんどなかったのです」
最も著名な提唱者の一人によるこの言葉は、道徳的根拠を放棄したわけではない。道徳だけでは組織の変革を持続させることは極めて難しいという事実を認めたものだ。組織は業務上の問題を解決するために作られている。アイデアがどのように成果(アウトカム)を改善し、パフォーマンスを強化し、永続的な価値を生み出すかを理解したときに初めて、組織は投資を行うのだ。
ブラックストックにとって、投資対効果は財務的なパフォーマンスをはるかに超えるものだ。
「すべての患者に対して医療の質を最優先するシステムを持つということです」と彼女は説明する。「すべての患者にとって最善の成果をもたらすことです。そして、働く人々のあり方を考えることです。バーンアウト(燃え尽き症候群)、職員の離職、患者のアウトカム悪化、これらはすべて実質的なコストに直結します」
この指摘は私の心に強く残った。なぜなら、ヘルス・エクイティを単なる「特殊な取り組み」としてではなく、より優れた医療システムを構築するための設計図として再定義しているからだ。ケアの円滑な移行、回避可能な再入院の削減、より高品質な周産期ケア、患者からのより強い信頼、臨床医のバーンアウトの軽減。これらはニッチな目標ではない。高いパフォーマンスを発揮する医療システムの根幹をなすものだ。
私たちの対話はまた、ヘルス・エクイティを巡る公の議論について、私が長い間悩んできた課題に向き合わせることにもなった。
医療システムには、単に不平等が存在するだけではない。
医療そのもののパフォーマンスが低下しているのだ。
他の高所得国と比較して、平均寿命は短く、妊産婦死亡率は容認できないほど高いままだ。慢性疾患が蔓延し、臨床医が多大な事務的負担に苦しむ一方で、患者は専門医の診察を受けるために何カ月も待たされることが少なくない。バーンアウトは例外ではなく、日常茶飯事となっている。
これらの課題は、特定の集団だけに限定されたものではない。
紛れもない事実であり、極めて重要なのは、黒人や先住民族、その他の歴史的に疎外されてきた人々が、こうした医療システムの破綻をより早く、より頻繁に、そしてより壊滅的な結果とともに経験しているということだ。彼らの経験は、医療システムがどこで最も脆弱になっているかを浮き彫りにする。彼らは炭鉱のカナリアである。他のすべての人が繁栄しているからではなく、根本的な構造的破綻が彼らの間で最初に顕在化するからに他ならない。
ブラックストックはこの点を、非常に実用的かつ説得力のある形で説明してくれた。
「ヘルス・エクイティを特定の人々だけに影響するものとして語ると、人々は関心を失ってしまいます」と彼女は言った。
彼女は、人種間の不平等に対する注目を減らすべきだと主張しているのではない。まったく逆だ。あまりにも多くの人々が、ヘルス・エクイティを他人事のように誤解しており、それがほぼすべての人にとって不十分な医療システムを改善するための取り組みであると認識していない現状を指摘しているのだ。
この違いは極めて重要だ。
もしこの運動が、主に特定のグループを助けるためのものと受け止められれば、政治的に脆弱な立場に追い込まれる。しかし、歴史的に取り残されてきたコミュニティに細心の注意を払いながらも、すべての人にとっての医療の質、安全性、アクセス性、および信頼性を向上させるためのものと理解されれば、退けることははるかに困難になる。
私は彼女に、ヘルス・エクイティという概念自体を、独立した一つの分野として残すべきなのかと問いかけていた。
彼女の答えは、肩書きやラベルに対するこだわりがまったくない、新鮮なものだった。
「名称なんてどうでもいいのです」と彼女は語った。「ヘルス・エクイティと呼んでもいいし、ポピュレーションヘルス、あるいは地域医療と呼んでもいい。私はただ、なされるべき仕事がなされることだけを望んでいます」
医療業界には、残念ながら組織の構造と進歩を混同する傾向がある。私たちは専門部署を設置し、幹部を任命し、部門名を変更し、プロジェクトを立ち上げる。そして、そうした仕組みが存在すること自体が変革の証拠であると信じ込んでしまうことがある。
しかし、患者はそのようなものを体験するわけではない。
患者が体験するのは、何カ月も待たずに予約が取れるかどうかだ。医師が自分の質問に答える十分な時間を作ってくれるかどうかだ。退院時の説明が納得できるものか、薬代が払える範囲内か、退院後にフォローアップの連絡があるか、あるいは受け取ったアドバイスを信頼できるかどうかだ。
それらの体験が向上するなら、その取り組みが何と呼ばれようと大した問題ではない。
この対話は、私を再び「借り物の価値観」というテーマへと引き戻した。
多くの組織が実際には価値観を所有しているのではなく、単にリース(借用)しているだけではないかという確信が、私の中で強まっている。文化的な合意が得られている局面では、組織は社会から評価される価値観をこぞって取り入れる。声明を発表し、ウェブサイトを刷新し、取り組みを立ち上げ、役職を新設する。
難しい問いが突きつけられるのは、その先だ。
メディアのヘッドラインからその話題が消え去ったとき、何が起きるのか。
政治の風向きが変わったとき、何が起きるのか。
その価値観を守ることが不都合になったとき、何が起きるのか。
その時こそ、組織が持つ価値観が自らのものだったのか、それとも単なる借り物だったのかが明らかになる。
ヘルス・エクイティは、この現象の最も顕著な例の一つとなっている。
一部の組織が、それをポーズだけの取り組み(パフォーマンス)として扱っていたことは疑いようがない。世間の注目が集まっている間、その問題に熱心に取り組んでいるように見せたかったのだ。また、真摯に取り組みながらも、ますます不透明になる法的・政治的環境の舵取りに苦慮した組織もある。そして、公に使う用語を変更しただけで、中身は静かに取り組みを継続している組織もある。
ブラックストックは、その違いを現場で目の当たりにしている。
「今でもこの取り組みを続けている組織は」と彼女は言う。「その目標を組織のあらゆる側面に統合しています」
彼女が説明したのは、これらの原則を単一の部署に隔離するのではなく、品質改善、人材開発、地域社会との関わり、患者の体験、研究、および日々の業務運営にまで組み込んでいる医療システムだ。
この観察は私の心に響いた。なぜなら、真に永続する価値観が独立した取り組みとして存在することは滅多にないからだ。
患者の安全は、一つの部署ではない。
医療の質も部署ではない。
倫理もまた、部署であるべきではない。
これらは、組織が意思決定を行う際の方法そのものになるべきなのだ。
おそらくヘルス・エクイティも、本来は同じように進化すべきものだったのだろう。消え去るのではなく、優れた医療そのものと不可分なものとして定着していくのだ。
会話の終盤、ブラックストックはその日最も印象深い洞察を口にした。
「私は、信頼とはインフラ(基盤)であると考えています」
これは洗練された表現だ。なぜなら、信頼をブランディングやコミュニケーションといったものよりも、はるかに実質的で重要なものとして再定義しているからだ。
患者が医学的アドバイスを求めて人工知能(AI)やソーシャルメディア、オンラインコミュニティを頼る傾向が強まっている。医療のリーダーたちがこうした傾向を「誤情報」や「不当な懐疑心」として片付けたくなる気持ちはわかる。
しかし、ブラックストックが見ているものは異なる。
彼女は、医療自体が置き去りにしてきた隙間を埋めようとする人々の姿を見ている。診察の予約を何カ月も待つ間に、彼らは答えを探している。慢性疾患を理解してくれるコミュニティを求めている。慌ただしい診察時間中には得られなかった説明を求めているのだ。
驚くべきことに、これらすべての状況にもかかわらず、患者たちは医療に関わる他の誰よりも、目の前にいる担当医を最も深く信頼し続けている。
問題は、医師が人々の信頼を失ったことではない。
問題は、医療組織の側が、医師がその信頼を獲得し維持することを極端に難しくしていることにある。
対話を終える際、ブラックストックは、振り子はいつか再び揺り戻すという確信を示した。政治的環境は変わり、優先事項も変化する。しかし、この取り組みの必要性が消えることはないと彼女は信じている。
私も彼女が正しいと思う。
だが同時に、次の章は前回のものとは異なるアプローチであるべきだとも考えている。
もしヘルス・エクイティが特定の政治的局面に依存するものであるなら、それは常に次の政治的変化に対して脆弱なままだ。
そうではなく、より安全で、より高品質で、より信頼できる医療組織を構築することと同義になれば——つまり、社会的圧力に応じるためではなく、卓越性を追求するがゆえに格差を認識する組織となれば——その未来ははるかに強固なものになるだろう。
リーダーシップの本質は、誰もが注目しているときに宣言する価値観ではなく、スポットライトが別の場所へ移った後も実践し続ける価値観によって明らかになる。
今後10年間で最も重要となる医療組織は、2020年に最も力強い声明を発表した組織ではない。2026年になっても、静かにその仕事を実践し続けている組織だ。
これこそが、借り物の価値観と本物の価値観の違いなのだ。
